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Posts Tagged ‘Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS)’

Órgão que fiscaliza empresas perdeu o prazo para analisar denúncias de clientes e aplicar punições. No ano passado, 23 processos abertos entre 2000 e 2005 prescreveram; governo federal iniciou mutirão.

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Empresas de planos de saúde escaparam de levar R$ 2,67 milhões em multas por desrespeito ao consumidor e à legislação devido a demora daANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em analisar denúncias contra elas.

Levantamento feito pelo jornal Folha de S. Paulo com base na Lei de Acesso à Informação revela que, somente no ano passado, 23 processos abertos entre 2000 e 2005 prescreveram. Os casos já haviam sido alvo de autos de infração em primeira instância. Pela legislação, um processo administrativo paralisado por mais de três anos caduca. Em 2012, a ANS aplicou R$ 287,4 milhões em multas na primeira instância.

Relatório do TCU (Tribunal de Contas da União) sobre agências reguladoras mostrou que, em 2011, a ANS havia aplicado R$ 18 milhões em multas e arrecadado apenas 1,3% do valor.

ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde. A Folha já revelou que a agência leva até 12 anos para julgar processos. Após a publicação, o Ministério da Saúde iniciou mutirão para analisar os processos parados. O ministro Alexandre Padilha foi convidado a falar hoje sobre a situação na ANS em duas comissões da Câmara.

Irregularidades

Entre os casos prescritos, há denúncias de consumidores contra operadoras que se recusaram a pagar despesas com internação e tratamentos, inclusive radioterapia. Também há casos de empresas que teriam reduzido a rede de hospitais credenciados sem autorização e, ainda, operadoras que funcionam sem autorização da ANSEm dois processos, a agência deixou de cobrar R$ 1,8 milhão em multas a duas operadoras acusadas de funcionar sem autorização.

A agência diz que, nesses casos, a prescrição ocorreu devido à impossibilidade de se localizar as operadoras e seus representantes. A Folha apurou, entretanto, que há a opção de a multa ser aplicada, nessa situação, pelo “Diário Oficial” da União. Segundo o TCU, os gestores da ANS podem responder administrativamente pelos processos prescritos caso seja comprovada má-fé. A Folha apurou que a Corregedoria da ANS investiga denúncias de fiscais contra seus superiores que teriam alterado datas de processos para escapar da punição pela prescrição. (Folha, 3/4)

 

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no_dejar_el_acuerdo_por_escrito_4c9338c2a36f4adde34b515a6Depois de fechar o cerco contra as operadoras de plano de saúde e odontológico que descumprem prazos de atendimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) endureceu as regras e passou a mirar também as negativas dadas aos beneficiários, que já somam 62 milhões em todo o Brasil. As operadoras que se recusarem a autorizar a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o cliente pedir, com informações claras e indicação da cláusula contratual ou da legislação que a justifique.

A comunicação por escrito deverá ser enviada, por e-mail ou correspondência, em até 48 horas após o pedido. Se descumprir a decisão, a operadora será punida com multa de R$ 30 mil. O ministro da SaúdeAlexandre Padilha, observou que, em situações de urgência e emergência, como infarto, a cobertura deve ser imediata. - Além de ser um direito que o usuário tem à informação, para contestar junto à ANS e à Justiça, (a norma) aprimora o esforço que a ANS vem fazendo em termos de medidas pedagógicas no sentido de melhorar a atenção à saúde ao usuário – disse o ministro que, mais cedo, havia apresentado as mudanças ao ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Além da multa por não informar por escrito os motivos de negativa das coberturas previstas em lei, as operadoras estão sujeitas a outras duas penalidades. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, de R$ 100 mil. - É importante que, neste caso, o beneficiário pegue protocolo de atendimento. Se a informação não chegar em 48 horas, (é importante que ele) denuncie à agência e aí teremos como multar a operadora – afirmou o diretor-presidente da ANS, André Longo.

O aumento no número de reclamações acendeu o alerta da ANS, que iniciou, no ano passado, um ciclo de monitoramento dos planos de saúde. Somente em 2012, foram 75.916 queixas de consumidores de planos de saúde. Desse total, 75,7% referem-se a negativas de cobertura. Dos 210,5 mil pedidos de informação, 42% também foram relativos ao tema.

Em janeiro, a ANS anunciou a suspensão, por um período de três meses, de 225 planos de saúde, de 28 operadoras. Foi a terceira vez que o governo aplicou a sanção – em outubro, 301 planos de saúde tiveram a comercialização suspensa e, em junho, 268. As operadoras foram punidas por descumprirem a resolução 259 da ANS, que determina prazos de atendimento. Para as especialidades como pediatria, clínica médica e obstetrícia, o prazo é de sete dias; para consulta com fisioterapeuta, de dez dias; e, para urgências e emergências o atendimento deve ser imediato.

Padilha ressaltou que, a partir deste ano, além desses prazos, os critérios para suspensão consideram a quantidade de vezes que as operadoras se recusam a autorizar procedimentos: - Tanto para o monitoramento do prazo quanto das negativas, é importante que o usuário entre em contato com a ANS.

Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) considerou que é legítimo informar aos beneficiários as razões de um pedido de cobertura não aceito. Mas ressaltou que “é preciso analisar com profundidade as regras, que ainda não foram publicadas, e verificar a viabilidade de seu cumprimento dentro dos prazos exigidos”.

Advogada diz que será mais fácil ir à justiça

Segundo a FenaSaúde, a norma envolverá mudanças nos sistemas de informação e treinamento de equipe, entre outros fatores. A nota destaca que há “situações em que o procedimento não pode ser coberto devido ao período de carência, por não haver cobertura contratual ou em virtude de a indicação não estar dentro das diretrizes de utilização ou em conformidade com as melhores práticas assistenciais”.

Na avaliação do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a resposta ao consumidor que tem um procedimento negado deveria ser imediata e a justificativa por escrito, encaminhada em, no máximo, 24 horas. - Há muitos meios para que essa comunicação seja feita. Não acreditamos que sejam necessárias 48 horas para justificar algo que está fundamentado pela lei. E essa comunicação deveria ser padronizada, incluindo um formulário em que fossem listadas as razões para a negativa. Além disso, deveriam ser informados os contatos do sistema de defesa do consumidor para que o usuário possa buscar esclarecimentos – diz Joana Cruz, assessora técnica do Idec.

Renata Vilhena, advogada especializada em saúde, avalia que a mudança vai facilitar a ida do consumidor à Justiça: - Com o documento vai ficar mais fácil o beneficiário convencer a Justiça que teve a cobertura negada. Hoje é difícil conseguir liminar, pois é preciso comprovar a verossimilhança.O difícil é saber se a reguladora vai conseguir fiscalizar o cumprimento dessa norma. (O Globo, 6/3)

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Profissionais do setor já pararam 3 vezes em 1 ano; órgão diz que norma pode amenizar conflito com as empresas. Para diretor-presidente da agência reguladora, redução da defasagem não deve onerar quem paga o plano de saúde

O valor pago ao médico pelos planos de saúde, em geral, está defasado, diz Mauricio Ceschin, diretor-presidente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ceschin, porém, disse que uma instrução normativa que será publicada nos próximos dez dias pode amenizar o conflito entre médicos e planos. Isso porque um dos objetivos da norma é detalhar como os reajustes, previstos em uma resolução de 2004, devem ser inseridos nos contratos firmados entre as partes.

Anteontem os médicos conveniados a planos suspenderam os atendimentos pela terceira vez em um ano. “A resolução define que tem de ter contratos, respeitar cláusulas de periodicidade [de reajustes], mas não detalha de que forma, por exemplo, deve constar do contrato. A instrução normativa tem essa finalidade, de detalhar quais são as alternativas para caracterizar o reajuste, como ele pode ser feito”, disse Ceschin.

Os médicos cobram da ANS nova resolução que garanta nos contratos reajustes anuais, entre outros. Eles consideram a de 2004 “letra morta”. “A resolução de 2004 não é cumprida pelas operadoras, ela veio num momento em que não havia mobilização maior dos médicos e as operadoras simplesmente desconheceram a regra. Estamos propondo nova normativa”, disse Aloísio Tibiriçá, segundo vice-presidente do CFM (Conselho Federal de Medicina).

Clientes

Para o diretor-presidente da ANS, a defasagem nos honorários existe, mas essa diferença não deve cair no colo de quem paga o plano.

“Há, sim, defasagem do ganho médico com relação à evolução de custos na saúde suplementar. (…) Mas o mecanismo pelo qual a gente pode corrigir isso é de entendimento, que não faça de uma vez só a recomposição disso, em que quem vai pagar a conta é o consumidor”, disse Ceschin.

As negociações, continua, são feitas pelo menos desde 2010. Assim, a instrução a ser publicada em breve não se deve diretamente à mobilização recente dos médicos, afirmou. E a discussão não deve se encerrar no curto prazo. “Vai continuar o pleito dos médicos de um lado e o entendimento das operadoras de outro. Aí vamos construindo essas novas resoluções.”

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Apesar de a Unimed Brasília apostar na recuperação financeira e garantir a continuidade do atendimento, usuários já planejam trocar de operadora. Conforme o Correio publicou ontem, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a transferência da carteira de clientes em até 30 dias. Quem não quiser esperar o desenrolar da história terá de seguir as regras de portabilidade (veja quadro). Somente depois do fim do prazo estipulado para a alienação, o órgão regulador poderá decretar um regime especial de mudança de plano. A Unimed não divulga detalhes da estratégia de defesa, mas informa que acionou a Justiça para reverter a decisão. Há quatro anos, a empresa passou por situação ainda mais grave ao ter a liquidação decretada, mas conseguiu manter as portas abertas.

Desde a publicação da medida da ANS, na semana passada, usuários procuram a Unimed para cancelar o plano, com medo de serem prejudicados. Contratos que poderiam ajudar a operadora a sair do vermelho também acabaram adiados após a ordem de transferência da carteira. Gestores da Fundação Dom Cabral, eleita a quinta melhor escola de negócios do mundo, atuam para tentar salvar a Unimed em Brasília, cuja dívida, em janeiro, somava R$ 94 milhões. A empresa tem 33 anos no mercado brasiliense, onde acumula 18 mil clientes. (Correio Braziliense, 26/10)

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Em 21/09/2011, a ANS divulgou uma nota sobre seu papel na relação entre planos de saúde e prestadores (aqui).

De fato, a legislação não concedeu alcance À ANS para agir diretamente sobre os prestadores de serviços das operadoras. Estranhamente, já que os prestadores têm importância inequívoca no contexto da saúde suplementar. O fato é que o legislador não antecipou os problemas que poderiam surgir, e a lei está (há muito) desatualizada.

Dizer simplesmente que segue a legalidade não basta. A greve dos médicos comprova que não há saúde suplementar sem prestadores. São inúmeros os casos no  Brasil, isolados ou não, em que categorias de especialidades (por exemplo, os pediatras no distrito federal ou os anestesistas em vários pontos do Brasil) que se mobilizam para fazer valer sua força na definição de valores e processos de pagamento pelas OPS (Operadoras de Planos de Saúde).

A ANS já age sobre prestadores, indiretamente. Basta ver as grandes dificuldades enfrentados por eles na TISS e na TUSS, muito embora a obrigatoriedade fosse exigida somente das operadoras. Um pouquinho, um mínimo de criatividade poderia amenizar o problema. Mas não foi esse o caminho escolhido pela agência.

Os estudos levados a termos para o famoso pagamento por performance não implicariam na mesma ação direta sobre os prestadores? Não, dirão os mais literais. Age sobre a forma de pagar das operadoras. Os mais abrangentes dirão que é óbvio que sim, pois causa impacto diretamente nos valores a pagar.

Ora pode, ora não pode mais. Vai entender…

Do blog do Renato Okano.

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Fundada em 1999 como uma gestora de benefícios de medicamentos, a ePharma está diversificando mais a sua atuação. Atualmente, uma das apostas da empresa – que tem como principal acionista a rede de farmácias Pague Menos – é a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que determina que as informações trocadas entre planos de saúde e prestadores de serviços médicos passem a ser realizadas por meio eletrônico e não mais pelas tradicionais guias de papel.

Monteiro, presidente da ePharma: grupo criou a Konexx, investindo R$ 7 milhões

A ideia é usar a experiência e plataforma tecnológica que a companhia já desenvolveu para administração de benefícios de medicamentos (em geral cartões concedidos pelas empresas a seus funcionários que dão direito a gastos em farmácias) para atuar também no suporte às operações eletrônicas entre planos e prestadores de serviços. Para atuar nesse segmento, a ePharma está investindo R$ 7 milhões em uma nova empresa chamada Konexx, em que detém participação majoritária, ao lado de investidores individuais.

De acordo com a regulamentação da ANS, até meados de 2011 todas as transações devem ser feitas por meio eletrônico. Estima-se que cerca 30% das informações (guias médicas, autorizações) trocadas entre planos de saúde e hospitais, clínicas e laboratórios ainda são feitas por papel.

Nesse segmento, a ePharma vai enfrentar concorrentes de peso como a Orizon – empresa resultante da parceria entre Bradesco Seguros, Cielo e Cassi (plano de saúde dos funcionários do Banco do Brasil) – e dona de uma participação de 30% do mercado. No ano passado, a Orizon registrou uma receita bruta de R$ 121 milhões.

Em seu negócio principal – a gestão de benefício-farmácia -, a grande expectativa da ePharma e de suas rivais é a possibilidade de a ANS exigir que as operadoras de planos de saúde forneçam medicamentos para pacientes com doenças crônicas (projeto sobre o qual a agência pretende montar um grupo de trabalho). A Orizon também atua nesse segmento, assim como a Vidalink, controlada pelo grupo atacadista Martins. As três empresas desempenham papel semelhante ao da Cielo, porém no universo da saúde, ou seja, autorizam e mantém as plataformas tecnológicas por meio das quais são realizadas as transações com os cartões-farmácia. Caso o projeto da ANS avance e seja aprovado, essas empresas poderão operar nas transações entre as farmácias e as operadoras de planos de saúde.

É mais barato fornecer o medicamento do que pagar o custo de uma internação de um beneficiário. Os pacientes crônicos representam em média 15% da carteira de um plano de saúde, mas são responsáveis por 75% das despesas do convênio médico, diz o presidente da ePharma, Luiz Carlos Monteiro, que detém participação de 15% na empresa. Outros sócios são a Dupar Participações, dona da Pague Menos, com 52% do capital; a Drogaria Araújo (7,2%); além de investidores individuais e outras redes de farmácias.

Muitas pessoas são medicadas no hospital, mas quando têm alta param de tomar o remédio por falta de recursos financeiros, complementou Sergio Santos, presidente da Orizon. Nos Estados Unidos, onde as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o remédio a seus usuários, esse mercado movimenta valores vultosos. A americana Medco, a maior do setor, fechou o ano passado com faturamento de US$ 60 bilhões.

A própria ePharma surgiu no mercado em 1999, quando o setor de planos de saúde foi regulamentado e havia expectativa de que os planos de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos para seus clientes. Como esse benefício não foi aprovado, a ePharma passou a diversificar seu negócio. Atualmente, administra também cartões de desconto de redes de drogarias e o programa Farmácia Popular do governo federal. Metade das transações feitas no Farmácia Popular é feita pela ePharma, diz Monteiro. Este ano a companhia prevê faturar R$ 22 milhões, uma alta de 25% sobre 2010. (Valor, 18/7)

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A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou nesta terça-feira (2), no “Diário Oficial da União”, uma resolução normativa que amplia a lista dos procedimentos de saúde que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

São 69 itens incluídos, modificados ou cujas diretrizes de utilização foram regulamentadas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, lista que determina a cobertura mínima dos planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. A obrigatoridade de atendimento para os novos procedimentos vale a partir do dia 1º de janeiro de 2012.

Entre os itens adicionados estão 41 cirurgias por vídeo, como refluxo gastroesofágico (tratamento cirúrgico) e cirurgia bariátrica (redução de estômago). Segundo a ANS, esse tipo de procedimento é menos invasivo do que o convencional.

Os consumidores também terão acesso a mais de 13 novos exames, incluindo a análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS e HER-2. O novo rol de procedimentos amplia ainda o número de consultas para nutricionistas e indicações para terapia ocupacional. Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico, por exemplo, terão direito a 18 sessões de nutricionista por ano de contrato.

Outra novidade, que havia sido anunciada na semana passada, é a cobertura do implante coclear. Trata-se de um dispositivo eletrônico de alta tecnologia, também conhecido como ouvido biônico, que substitui o ouvido de pessoas com surdez total ou parcial.

A ANS informou que as mudanças foram feitas por um grupo técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Foi realizada entre abril e maio deste ano uma consulta pública para a recepção de sugestões. (G1, 1/8)

Continue lendo para ver a lista de novos procedimentos obrigatórios e a Resolução na íntegra. (mais…)

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