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Archive for abril \30\UTC 2012

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III Programa de Preparação e Capacitação dos Servidores do MPSC

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Se não economizar, vai acabar!

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Nilson do Rosário Costa, pesquisador da Fiocruz

É recorrente a indignação face à baixa qualidade dos serviços públicos sociais no Brasil tendo em vista a elevada carga fiscal – mais de um terço do Produto Interno Bruto (PIB) – do país. No artigo Esclarecendo o Debate Fiscal (Valor, 6/2), Mansueto Almeida afirma que esses serviços estão aquém do desejável. No livro Brasil: A Nova Agenda Social, de 2011, Edmar Bacha e Alexandre Schwartzman falam em níveis de atendimento do setor precários do ponto de vista de uma sociedade moderna. Por que os serviços públicos sociais não melhoram apesar da forte pressão da opinião pública? Serão eles estruturalmente imprestáveis? Obviamente que não. Na realidade, as críticas difundem uma visão responsável, porém simplificada das múltiplas e complexas funções do setor social do país que condicionam o seu papel na prestação adequada de serviços públicos.

Na última década tem consolidado e ampliado o gasto social na modalidade transferência de renda

A maioria das análises não esclarece que os governos têm prioridades e escolhas em relação aos tipos de intervenção social. A literatura da economia do bem-estar social tem o cuidado de separar as instituições de política social em duas grandes modalidades: transferência de renda e prestação de serviços. Aplicando a tipologia ao Brasil, na primeira modalidade ficam as instituições que concentram as despesas governamentais destinadas à previdência social, Bolsa Família, LOAS, seguro-desemprego e abono salarial. Na segunda, as instituições das áreas associadas à prestação direta de serviços em hospitais, ambulatórios, postos de saúde, escolas, universidades, etc. Os dados na tabela mostram que a última década tem consolidado e ampliado o padrão de intervenção social na modalidade transferência de renda em detrimento do financiamento relativo às áreas de prestação de serviços públicos, como saúde e educação. Em 2010, a cada R$ 100 destinados às despesas sociais no governo federal, R$ 81 foram para a transferência de renda monetária. Não pode ser ignorado o constrangimento que a opção preferencial em transferir renda em vez de desenvolver a capacidade organizacional da prestação pública produz sobre a qualidade dos serviços sociais.

A escolha pela entrega de renda monetária direta a aposentados, pensionistas ou familiares contemplados pelo Programa Bolsa Família teve um impacto redistributivo virtuoso e inquestionável. Mas não só isso: a intencional centralização da execução financeira da transferência de renda no governo federal possibilita a geração de dividendos políticos relevantes pela identificação entre o benefício específico – o montante de reais na conta individual do cidadão-eleitor – e o executivo. Essa equação explica porque o executivo federal reivindica ferozmente a paternidade da decisão de criação de novos programas e aumento do valor real das intervenções sociais que transferem renda. O interessante texto de Hunter & Power Rewarding Lula: Executive Power, Social Policy, and the Brazilian Elections of 2006, que demonstra o ganho eleitoral associado ao Programa Bolsa Família, ratifica esta tese.

Não se pode esquecer, portanto, que a prestação de bons serviços sociais públicos não esteve na agenda de prioridades do governo federal nos anos recentes. Um bom exemplo está no campo da saúde pública: volume de recursos federais destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS) foi proporcionalmente declinante nos últimos anos no âmbito da federação. Causa espanto que o governo federal tenha produzido com enorme sucesso a transferência do ônus do financiamento da área para os governos Estaduais e municipais. Entre 2000 e 2008, a participação percentual do governo federal no financiamento da saúde caiu de 60% para 45,5%. Mesmo assim, no período, o governo incentivou a ampliação da Estratégia de Saúde da Família com menos de 10% dos recursos financeiros do Ministério da Saúde. O ônus real da expansão bem sucedida da atenção primária no Brasil ficou para os municípios! A parte do leão do financiamento federal na saúde ainda é destinada aos hospitais e institutos federais de pesquisa de grande porte e complexidade. Estes permanecem operando na zona de conforto, ou seja, à margem de qualquer avaliação de desempenho e responsabilização nas decisões de prestação de serviços e investimento. A demanda de serviços públicos sociais mais eficientes e de qualidade pode ser menos difusa e inespecífica, olhando com mais rigor a trajetória silenciosa e pouco transparente das grandes organizações federais. Feito esse elementar dever de casa, ainda assim será inevitável a demanda por maior responsabilidade financeira do governo federal com os serviços na área social.

Nilson do Rosário Costa, pesquisador da Fiocruz na área de políticas públicas e saúde

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Dez das mais de mil operadoras de planos de saúde em atividade no Brasil concentram cerca de 1/3 dos usuários – ou seja, 1% domina 33% do mercado. Pior: o oligopólio no setor privado não encontra concorrência no sistema público, que padece com parcos recursos e má administração. Ressalve-se que, embora a participação pequena no Orçamento, oMinistério da Saúde, sozinho, deverá contribuir com cerca de 10% da contenção de verbas orçamentárias da União este ano, R$ 5,4 bilhões de um total de R$ 55 bilhões anunciado em fevereiro. E que a pasta somente perde para a da Educação em desvios de dinheiro do erário.

Outro parâmetro para medir a gravidade do quadro é estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgado no ano passado. Com base em dados de 2008, o trabalho mostrou que as famílias brasileiras gastam mais do que o governo com a saúde, contribuindo com 56%, retirados de suas rendas e poupanças.

Ainda segundo a OMS, o Estado destina ao setor no país taxa inferior à média africana, 1/10 da europeia. Vista desse prisma, é fácil entender a mercantilização da medicina no território nacional. Sem ter a quem recorrer, o cidadão alimenta a usura de instituições particulares, pagando caro por planos que, de olho no lucro, menosprezam a vida.

Não é outro o contexto da polêmica cobrança, por fora, pelos médicos, de cerca de R$ 15 mil por cirurgia cardíaca de conveniados a plano de saúde no Distrito Federal. Imagina-se a angústia de paciente enfartado que se depara com conta de tal importância numa UTI. Pagar ou morrer não pode ser a questão. Menos ainda quando já se pagou, e caro, às vezes por anos a fio, mensalidades que pesam no orçamento doméstico, não raro comprometendo a renda familiar, com a legítima esperança de contar com atendimento digno nessa hora difícil.

Em última instância, o cumprimento estrito dos contratos é responsabilidade das prestadoras.

Se elas não remuneram devidamente seus credenciados, a culpa não pode ser empurrada para a parte mais fraca, o usuário. Certo é a categoria protestar como pretende fazer a partir de hoje à noite, acendendo 600 velas em frente ao Congresso Nacional, mas mantendo o atendimento. Que a iniciativa acenda uma luz forte o bastante para iluminar o caos que se abateu sobre a saúde no país, pois a insatisfação é geral. Tanto que as reclamações se multiplicam na Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) e nos Procons.

Há que haver solução capaz de preservar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, remunerando de forma digna os prestadores de serviços e pondo fim a esse descalabro em que a demora e a recusa ao atendimento aumentam o risco de morte e corroem a credibilidade do sistema. Enquanto isso, cabe à ANS e ao Ministério Público atuarem mais intensamente, seja para garantir os direitos adquiridos de pacientes, seja para punir abusos.

É emblemático o caso do secretário de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Duvanier Paiva, morto em janeiro por falta de atendimento em hospitais da rede privada de Brasília. (Correio Braziliense, 24/4)

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Pesquisa relaciona o consumo diário de refrigerantes ao aumento do risco de problemas vasculares. Os adoçantes usados nessas bebidas também podem estar vinculados à obesidade e à hipertensão

Há muito tempo, o sal tem sido associado, por meio de pesquisas, ao desenvolvimento da hipertensão arterial em adultos. Um dos principais estudos a analisar esse fato, o clássico Intersalt, de 1988, estimou a relação entre a excreção urinária de 24 horas de eletrólitos – termo científico utilizado para definir os sais, principalmente os íons – e a pressão arterial de 10.079 homens e mulheres com idade entre 20 e 59 anos e moradores de 52 locais espalhados pelo mundo. À época, chegou-se à conclusão de que populações isoladas e ingestoras de pouco sal tinham ausência de aumento da pressão arterial, que está associada a falhas do coração e a aneurismas nos vasos sanguíneos.

Um estudo publicado, no mês passado, no periódico médico Journal of General Internal Medicine reafirmou essa tese e a trouxe para os dias atuais. A pesquisa mostra que o consumo de refrigerantes diet e light, que têm o nível de sódio elevado se comparado às bebidas padrões, pode ter uma associação com o aumento do risco de problemas vasculares. O artigo também ressalta a relação entre os adoçantes sintéticos presentes nesse tipo de bebida e a obesidade, a sensibilidade à insulina e a hipertensão.

Os pesquisadores da Escola de Medicina da Universidade de Miami e do Centro Médico da Universidade de Columbia examinaram os hábitos alimentares de 2.564 pessoas e avaliaram a incidência de derrame, os fatores de riscos da doença e o prognóstico em uma população urbana multiétnica. Os participantes que ingeriam refrigerantes diet ou light todos os dias eram em média 44% mais propícios a sofrer um ataque cardíaco ou derrame do que aqueles que não consumiam a bebida com tanta regularidade.

Os doutores ainda não têm provas biológicas e químicas para explicar a relação da bebida com os problemas de saúde. Mas sugerem que os consumidores mais vorazes de refrigerante diet ou light costumam não fazer exercícios físicos, são mais gordos, bebem mais álcool ou têm outros fatores de risco, como pressão alta. “É normal ter dúvidas, já que nosso estudo é preliminar. Porém, essas bebidas podem não ser os melhores substitutos para os refrigerantes açucarados”, argumenta Hannah Gardner, principal autora do artigo.

Para Gardner, uma das forças do estudo está na prospectiva do método ao utilizar a população multiétnica, vinculada ao acompanhamento trimestral dos participantes. “Apesar do uso de um questionário válido e confiável para calcular a ingestão dos refrigerantes, precisamos em outras pesquisas avaliar outros fatores, como os hábitos dos consumidores” pondera Gardner. Ela ressalta que “é possível que as variantes das marcas das bebidas, o tipo de adoçante sintético usado e até mesmo a cor dele sejam considerados em estudos posteriores”.

Atenção

Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia do Distrito Federal e cardiologista do Hospital de Base, José Carlos Quináglia lembra que, desde a época em que a obesidade passou a ser uma pandemia e um problema de saúde pública no Brasil, as pessoas começaram a optar pelos alimentos mais saudáveis, incluindo os refrigerantes diet e light. “Devemos prestar atenção na concentração de sódio desse tipo de refrigerante, que é 10 vezes maior que a de uma bebida comum. Esse fator gera pressão alta, que, por sua vez, é uma das principais causas de derrame e de doenças cardiovasculares.”

Segundo ele, a importância do estudo publicado na revista Nature é funcionar como um alerta para a população consumidora dessas bebidas: “Quem tem alguém na família com pressão alta não deve ingerir bebidas diets, que têm alta concentração de sódio e adoçantes sintéticos. É fundamental dar preferência aos sucos naturais”, considera Quináglia.

Marco Aurélio, neurologista da clínica Dasa, acredita que um dos principais problemas da pesquisa foi a escolha dos participantes. “A quantidade e as altas doses de refrigerantes diet e light não têm relação com os problemas cardiovasculares. Embora seja um trabalho grande, ficaria mais definido se eles tivessem escolhido pacientes da mesma faixa etária, sem risco cardiovascular, patologia cardíaca ou predisposição genética”, critica. O neurologista, no entanto, alerta que outros estudos recentes sugerem que o consumo de adoçantes sintéticos podem trazer prejuízos ao organismo, principalmente nos casos dos portadores de diabetes tipo 2 com síndrome metabólica – termo utilizado para definir o conjunto de fatores de risco que podem desencadear, devido à dificuldade de ação da insulina, o aumento da possibilidade de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

A nutricionista do Laboratório Sabin Elisa Goulart reitera que o artigo da Escola de Medicina da Universidade de Miami e do Centro Médico da Universidade de Columbia não é conclusivo. “Alguns estudos sugerem que, em ratos, o adoçante sintético pode causar má formação de embriões e elevação da pressão arterial.”Ela, no entanto, alerta que a concentração de sódio alta no organismo não deve ser ligada apenas ao refrigerantes diet e light, mas “a todos os alimentos enlatados e em conserva”.

Menor em índios

Publicado em 1988, o Intersalt já mostrava resultados significantes para a relação entre a ingestão de sódio e a pressão sanguínea sistólica. No Brasil, os índios ianomâmis participaram da pesquisa. Eles apresentaram excreção urinária de sódio muito reduzida – os níveis eram extremamente baixos – e não foi constatado nenhum aumento da pressão arterial com o envelhecimento das pessoas.

A amostra do grupo indígena apresentou o menor índice de excreção de sódio até hoje relatado na literatura médica, especificamente em populações adultas.

De caráter epidemiológico, a pesquisa também traçou a relação da pressão arterial com outros fatores de risco, como o peso, o índice de massa corporal (IMC) e a ingestão de álcool. Os resultados mostraram que a elevação da pressão arterial com a idade não é inevitável, assim como a alta prevalência de hipertensão.

Um dos coordenadores da pesquisa afirmou que, a partir do estudo, estimou-se que o consumo reduzido de sódio, a atenuação do IMC, o aumento da ingestão de potássio e a eliminação do consumo excessivo de álcool resultariam em uma pressão arterial mais baixa (cerca de 6mmHg menor). (Correio Braziliense, 24/4)

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Escolhido pela ONU como o tema principal da Conferência para o Desenvolvimento Sustentável – Rio+20, a Economia Verde vem sofrendo fortes críticas pela sociedade civil. Convidados do Seminário Diálogos para a Prática do Desenvolvimento Sustentável organizado pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ) no dia 17 de abril, o vice-presidente sênior para as Américas da ONG Conservação Internacional, Fábio Scarano, o pesquisador da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz Alexandre Pessoa, e o ambientalista e presidente do Jardim Botânico, Liszt Vieira, debateram o tema.

Para Alexandre Pessoa, a Economia Verde pode se tornar uma armadilha para a mercantilização da vida. Ele criticou o Rascunho Zero das Nações Unidas, documento que servirá de base para as discussões na Rio+20, “centrado na economia e deixa à margem assuntos como a questão da saúde”: – Saúde é muito mais do que se pensar em hospitais e doenças. Não adianta só falar em saúde global, é preciso entender que as comunidades do Rio de Janeiro ainda vivem numa realidade em que a diarreia é um dos principais problemas porque falta saneamento. E alguém está pensando nisso? Para o pesquisador, o atual modelo de desenvolvimento e de crescimento acelerado adotado no Brasil e no mundo tem provocado graves impactos socioambientais à saúde humana e ambiental: – A Rio+20 deveria fazer uma profunda avaliação dos rumos da humanidade nos últimos 20 anos. A Economia Verde proposta pela ONU e pelas grandes corporações não parte dessa avaliação e apresenta uma proposta que deixa de lado questões centrais. Ela pode intensificar conflitos territoriais e gerar mais sofrimento, especialmente nas comunidades tradicionais e de baixa renda.

Pessoa afirmou que trabalhar na prevenção é mais barato do que tratar as doenças. Mas, segundo ele, “isso envolve interesses políticos e de corporações”. – A Companhia Siderúrgica do Atlântico (CSA), por exemplo, está me processando porque eu relaciono doenças desenvolvidas por moradores de Santa Cruz à instalação do complexo – disse.

Já Fábio Scarano apoia a escolha da Economia Verde como tema da Rio+20. Ele acredita que a discussão é pertinente e essencial para países como o Brasil, que tem 15% da água doce do mundo e é um dos maiores celeiros de biodiversidade do planeta. No entanto, segundo ele, o país já alterou 55% de suas florestas, perdeu mais da metade do bioma Cerrado e 88% da cobertura verde da Mata Atlântica. Com base nesses dados, Scarano, que é membro do Painel Intergovernamental de Mudanças Climáticas (IPCC) da ONU, acredita que a atribuição de valores econômicos para a floresta seria um avanço para garantir a conservação de áreas verdes: – A lógica que usamos hoje é: para melhorar o bem-estar das pessoas, acabamos com os recursos naturais. O crescimento do PIB brasileiro nos últimos dez anos se deu às custas de muita degradação. A economia verde traz a ideia de que o capital natural deve ser mantido, enquanto os outros três capitais, social, econômico e humano, crescem. É bem mais fácil dizê-lo do que fazê-lo.

Scarano citou como exemplo estados brasileiros onde a Conservação Internacional tem atuado. É o caso do Amapá, que tem 72% de seu território protegido, e do Amazonas, com 50%.

Por outro lado, o vice-diretor da ONG lembrou que o país tem 60 milhões de hectares usados pelo setor agropecuário, com média de apenas uma cabeça de gado por hectare, que poderiam ser utilizados para outros fins, como conservação de florestas ou cultivo de alimentos.

Por fim, Scarano afirmou que 80% das hidrelétricas do país dependem de águas que se localizam em áreas de preservação ambiental. – Quanto recebe a Reserva Chico Mendes pela água limpa que sai de lá e é usada por hidrelétricas? Nada. Isso tem que ser revisto e a Rio+20 é uma oportunidade de se fazer esses cálculos.

Já o presidente do Jardim Botânico, Liszt Vieira, criticou o próprio surgimento da expressão Economia Verde, pois ele tem medo que ela substitua o termo desenvolvimento sustentável, surgido com o texto “Nosso Futuro Comum”, em 1987 e que precisou desse tempo todo para se tornar conhecido: – Temos que dar poder ao conceito desenvolvimento sustentável. Se não, melhor explodi-lo. A Economia Verde é um termo inventado por burocratas da ONU. É como um cavalo de troia. Muito bonita por fora, mas ninguém sabe o que tem dentro – brincou, defendendo, em seguida, um protagonismo brasileiro na Rio+20: – O Brasil poderia ousar mais, se tornar líder em propostas ambientais, a estrutura da ONU está falida.

Vieira não acredita em acordos na Rio+20, já que, para mudar a lógica econômica, seria necessário mudar padrões de produção e consumo mundiais. (O Globo, 24/4)

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