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Sobre a saúde e a doença no mundo - DC 27-2-2013

DC, 27/2

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A Ideia de Justiça - Amartya Sen

Estou começando a ler o livro ‘A ideia de justiça‘, do indiano Nobel de Economia (1998), Amartya Sen. Só o prefácio já diz muito, vejam o primeiro parágrafo:

“No pequeno mundo onde as crianças levam sua existência”, diz Pip em Great Expectations, de Charles Dickens, “não há nada que seja percebido e sentido tão precisamente quanto a injustiça”. Espero que Pip esteja certo: ele recorda vividamente, depois de seu humilhante encontro com Estella, a “coerção caprichosa e violenta” que sofreu quando criança nas mãos da própria irmã. Mas a percepção firme de injustiças manifestas também se aplica aos seres humanos adultos. O que nos move, com muita sensatez, não é a compreensão de que o mundo é privado de uma justiça completa – coisa que poucos de nós esperamos -, mas a de que a nossa volta existem injustiças claramente remediáveis que queremos eliminar.

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Ignacio Godinho Delgado

Ignacio Godinho Delgado

O novo modelo de crescimento populacional do Brasil, marcado pelo forte envelhecimento da população, lança um desafio importante no campo da saúde. Em 2030, o país deverá contar com mais de 216 milhões de brasileiros, sendo que 40,5 milhões terão mais de 60 anos de idade. Esse cenário trará como consequência o crescimento exponencial da demanda por medicamentos. Os gastos governamentais sofrerão forte expansão para fazer frente à essa nova realidade. Nesse cenário há dúvidas importantes que precisam ser equacionadas desde já. O Sistema Único de Saúde (SUS), terá condições de atender a essa monumental transformação? O Brasil está fazendo a lição de casa para fortalecer a indústria nacional e ficar menos dependente da importação de medicamentos cada vez mais caros e sofisticados, especialmente no campo da biotecnologia, nanotecnologia, e da medicina genética?

Basta um rápido exame nos dados dos gastos do governo com medicamentos para entendermos o tamanho do problema. Em 2003, o Ministério da Saúde gastava R$ 1,9 bilhão por ano com medicamentos. Em 2012, para atender as demandas de universalização do SUS e abastecer a rede, esse número saltou para R$ 9,4 bilhões. Nos próximos anos, os gastos prometem avançar ainda mais com a incorporação de novos tratamentos, como é o caso dos medicamentos biológicos. Importados, em 2010 esses medicamentos responderam por 31,9% da verba disponível para compras do setor.

Mesmo com os avanços, a balança comercial de medicamentos está ainda muito longe do ponto de equilíbrio

Mesmo com os avanços registrados nos governos Fernando Henrique, Lula e agora na gestão de Dilma Rousseff, que colocaram a indústria nacional em um novo patamar, a balança comercial brasileira de medicamentos está longe do seu ponto de equilíbrio. Em 1998, o déficit setorial era de US$ 1 bilhão. Em 2011, foi de US$ 5 bilhões. A maior parte desse valor se refere a compras feitas junto à União Europeia (déficit de US$ 3,2 bilhões) e EUA (déficit de US$ 1bilhão).

Se quisermos superar esse dilema, temos que olhar para os exemplos de outros países, que souberam criar um ambiente de desenvolvimento tecnológico local para fazer frente às demandas da saúde pública, reduzindo o déficit da balança comercial de medicamentos. O caso da Inglaterra é um dos que merece exame.

Reginaldo Braga Arcuri

Reginaldo Braga Arcuri

Assim como nós, os ingleses também contam com um sistema público universal de saúde, que tem grandes gastos com compras de medicamentos. Mas, para fazer frente a essa realidade, a Inglaterra soube criar mecanismos para estabelecer em seu território uma das mais importantes e inovadoras indústrias farmacêuticas do mundo.

Segundo a Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI), o sucesso dessa empreitada tem explicação na parceria firmada com o governo desde 1948, ano de fundação do National Health System (NHS). No Reino Unido o governo garante preços capazes de remunerar e estimular os investimentos em inovação das farmacêuticas instaladas no país. Impulsionada por esses aparatos regulatórios e por outras variáveis como o ambiente macroeconômico e a tradição de ensino e pesquisa no país, a indústria farmacêutica britânica é a quinta do mundo em vendas e a segunda, atrás apenas dos EUA, no desenvolvimento de novas drogas.

No Brasil, a opção pelas compras públicas e adoção de uma margem de preferência na aquisição de medicamentos pelo poder público também pode ter um impacto positivo na formação de uma indústria nacional forte. Porém, o sistema público de saúde no Brasil depende majoritariamente de provedores privados, o que reduz a possibilidade de instituição de um fluxo permanente e contínuo de compras de medicamentos para o Sistema Único de Saúde.

Iniciativas como os programas de distribuição de alguns medicamentos e as campanhas conduzidas pelo Estado não são suficientes para criação de tal fluxo. A participação dos dispêndios públicos na saúde do Brasil permanece em níveis acanhados, alcançando em 2009 apenas 45,7% do gasto total em saúde (em contraste com 83,6% do Reino Unido) e pouco mais de 6,1% dos gastos totais do governo, contra 15,1% do Reino Unido (OMS, 2011). Assim, o mercado de medicamentos tende a estruturar-se numa configuração em que predomina os agentes privados, com pouco estimulo para a indústria nacional inovar.

Como podemos então desfazer esse nó estratégico? Uma das soluções seria criar um pacto pela saúde que viabilizasse uma oferta cada vez maior de medicamentos dotados de conteúdo inovativo, reduzindo a dependência do país da importação de medicamentos.

Tal pacto deverá unir, necessariamente, os atores sociais que advogam a ampliação do sistema público de saúde e as indústrias nacionais docomplexo industrial da saúde. Os termos desse acordo deverão ser a ampliação significativa da participação do Estado no custeio da saúde e da participação dos gastos com saúde nas despesas do governo.

Há aqui a possibilidade de um jogo de soma positiva, com base em uma coalizão que apoie o reforço do sistema público de saúde. Isso é, de fato, crucial aos interesses privados da indústria farmacêutica nacional. Para os defensores do sistema público de saúde, a ampliação de sua base de sustentação também é crucial para consolidação e ampliação do SUS. No universo dos atores que operam na área de saúde, a indústria farmacêutica nacional é um dos parceiros a ser buscado. Fora isso, resta a lamentação impotente, mesmo que às vezes ela mantenha a consciência aliviada.

Ignacio Godinho Delgado, professor da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia – Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento (INCT-PPED).

Reginaldo Braga Arcuri, presidente-executivo do Grupo FarmaBrasil. Ocupou a presidência da Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial (ABDI) entre 2007 e 2010.

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1000 quilinhos de areia são suficientes para produzir silício suficiente para placas solares que, ao final, gerarão a mesma energia que a queima de 500.000 toneladas de carvão em uma usina termelétrica. O carvão é nocivo para as pessoas e o meio ambiente tanto na exploração, quanto no transporte, na utilização (queima) e no descarte da pirita. Você ainda tem dúvida sobre qual a melhor escolha?

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A visão recorrente de atendimento precário em prontos-socorros contrasta com avanços significativos na qualidade de serviços que o SUS também presta a milhões de brasileiros

A médica pediatra Sonia Maria Santana Stender foi morta a tiros, domingo, após terminar seu plantão no Hospital Estadual Getúlio Vargas, no Rio de Janeiro. A polícia considera a hipótese de que o crime tenha sido cometido por alguém descontente com o tratamento dispensado pela médica a um parente. Outros médicos dizem que são rotineiras as ameaças e agressões verbais que sofrem durante o trabalho no pronto-socorro, vindas de pessoas insatisfeitas com o atendimento.

Foi em 1988 que a Constituição brasileira decretou que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Na teoria, os cidadãos teriam direito a uma grande carteira de serviços de saúde oferecidos pelo Estado, que teria, portanto, o dever de fornecê-los. É difícil encontrar especialista que não elogie o princípio estabelecido na concepção do SUS. O ideal de um sistema público universal e equânime é, no mínimo, admirável. Sua aplicação, no entanto, constitui-se numa das questões mais complexas com que devem lidar os formuladores de políticas públicas no país. Na prática, o que se tem é um sistema híbrido e pouco funcional, econômica e socialmente, em que serviços públicos e privados coexistem sob o manto pesado de críticas que ensombrecem áreas de eficiência e mesmo de excelência.

Prestes a completar 25 anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) pode parecer inviável. As imagens recorrentes da saúde pública são as de macas nos corredores de hospitais superlotados e doentes em filas, à espera de consultas e exames. Contudo, também se comprovam avanços, que não encontram contestação sequer entre os críticos de um sistema que, hoje, inclui milhões de pessoas que não teriam acesso a serviços públicos de saúde – eles próprios ampliados e melhorados -, antes reservados aos beneficiários do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).

A universalidade inscrita na Constituição continua sendo um objetivo envolto em espessa camada de incerteza – quanto ao próprio alcance da distribuição dos serviços, em termos quantitativos, ditados pelo contexto da dinâmica econômica e social, mas também no debate a respeito de sua importância para a conquista, pelo país, de graus superiores de desenvolvimento em sentido amplo.

“É ilusório acreditar que seja possível viver apenas com o SUS ou com o sistema privado. O SUS sozinho não se sustenta. É necessário fazer um mix”, diz Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa cerca de 250 operadoras de planos de saúde.

Na prática, esse arranjo já existe, mas tem se desequilibrado nos últimos anos, pendendo para um peso maior dos serviços privados. De acordo com o relatório “Estatísticas de Saúde Mundiais 2011”, da Organização Mundial de Saúde (OMS), os gastos com saúde no Brasil foram, em 2008, 44% públicos e 56% privados. No Reino Unido, os gastos públicos foram de 83%. A proporção aqui é crítica porque o sistema privado atende cerca de 48 milhões de brasileiros, enquanto o público se destina – ao menos segundo a letra da Constituição – à totalidade dos 192 milhões.

Embora o Brasil tenha tido um gasto total com saúde de 9% de seu PIB em 2009, próximo da média mundial, o porcentual do orçamento do governo destinado à área foi de 6,1%. Na Argentina, chegou a 14,6%; no Chile, a 15%; na Alemanha, a 18%. Também se podem fazer estas comparações: enquanto o gasto per capita com saúde no Brasil foi de US$ 335, chegou a US$ 485 na Argentina, US$ 368 no Chile, US$ 3,5 mil na Alemanha.

“A consequência é que o SUS fica direcionado quase exclusivamente aos pobres. E quanto mais de pobre for o SUS, mais enfraquecido politicamente ele fica”, diz Eugênio Vilaça Mendes, consultor em saúde pública. É praticamente intuitivo: não se discute a relevância, por exemplo, da contribuição dos serviços de saúde, mesmo com suas conhecidas precariedades, para a contabilização de significativas elevações no tempo médio de vida dos brasileiros ou na redução da mortalidade infantil; mas as questões relativas à qualidade e à distribuição desses serviços, elas próprias e a orientação que sua discussão tende a ganhar, inclusive no âmbito parlamentar, têm evidente dimensão política. (mais…)

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Profissionais do setor já pararam 3 vezes em 1 ano; órgão diz que norma pode amenizar conflito com as empresas. Para diretor-presidente da agência reguladora, redução da defasagem não deve onerar quem paga o plano de saúde

O valor pago ao médico pelos planos de saúde, em geral, está defasado, diz Mauricio Ceschin, diretor-presidente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ceschin, porém, disse que uma instrução normativa que será publicada nos próximos dez dias pode amenizar o conflito entre médicos e planos. Isso porque um dos objetivos da norma é detalhar como os reajustes, previstos em uma resolução de 2004, devem ser inseridos nos contratos firmados entre as partes.

Anteontem os médicos conveniados a planos suspenderam os atendimentos pela terceira vez em um ano. “A resolução define que tem de ter contratos, respeitar cláusulas de periodicidade [de reajustes], mas não detalha de que forma, por exemplo, deve constar do contrato. A instrução normativa tem essa finalidade, de detalhar quais são as alternativas para caracterizar o reajuste, como ele pode ser feito”, disse Ceschin.

Os médicos cobram da ANS nova resolução que garanta nos contratos reajustes anuais, entre outros. Eles consideram a de 2004 “letra morta”. “A resolução de 2004 não é cumprida pelas operadoras, ela veio num momento em que não havia mobilização maior dos médicos e as operadoras simplesmente desconheceram a regra. Estamos propondo nova normativa”, disse Aloísio Tibiriçá, segundo vice-presidente do CFM (Conselho Federal de Medicina).

Clientes

Para o diretor-presidente da ANS, a defasagem nos honorários existe, mas essa diferença não deve cair no colo de quem paga o plano.

“Há, sim, defasagem do ganho médico com relação à evolução de custos na saúde suplementar. (…) Mas o mecanismo pelo qual a gente pode corrigir isso é de entendimento, que não faça de uma vez só a recomposição disso, em que quem vai pagar a conta é o consumidor”, disse Ceschin.

As negociações, continua, são feitas pelo menos desde 2010. Assim, a instrução a ser publicada em breve não se deve diretamente à mobilização recente dos médicos, afirmou. E a discussão não deve se encerrar no curto prazo. “Vai continuar o pleito dos médicos de um lado e o entendimento das operadoras de outro. Aí vamos construindo essas novas resoluções.”

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Nilson do Rosário Costa, pesquisador da Fiocruz

É recorrente a indignação face à baixa qualidade dos serviços públicos sociais no Brasil tendo em vista a elevada carga fiscal – mais de um terço do Produto Interno Bruto (PIB) – do país. No artigo Esclarecendo o Debate Fiscal (Valor, 6/2), Mansueto Almeida afirma que esses serviços estão aquém do desejável. No livro Brasil: A Nova Agenda Social, de 2011, Edmar Bacha e Alexandre Schwartzman falam em níveis de atendimento do setor precários do ponto de vista de uma sociedade moderna. Por que os serviços públicos sociais não melhoram apesar da forte pressão da opinião pública? Serão eles estruturalmente imprestáveis? Obviamente que não. Na realidade, as críticas difundem uma visão responsável, porém simplificada das múltiplas e complexas funções do setor social do país que condicionam o seu papel na prestação adequada de serviços públicos.

Na última década tem consolidado e ampliado o gasto social na modalidade transferência de renda

A maioria das análises não esclarece que os governos têm prioridades e escolhas em relação aos tipos de intervenção social. A literatura da economia do bem-estar social tem o cuidado de separar as instituições de política social em duas grandes modalidades: transferência de renda e prestação de serviços. Aplicando a tipologia ao Brasil, na primeira modalidade ficam as instituições que concentram as despesas governamentais destinadas à previdência social, Bolsa Família, LOAS, seguro-desemprego e abono salarial. Na segunda, as instituições das áreas associadas à prestação direta de serviços em hospitais, ambulatórios, postos de saúde, escolas, universidades, etc. Os dados na tabela mostram que a última década tem consolidado e ampliado o padrão de intervenção social na modalidade transferência de renda em detrimento do financiamento relativo às áreas de prestação de serviços públicos, como saúde e educação. Em 2010, a cada R$ 100 destinados às despesas sociais no governo federal, R$ 81 foram para a transferência de renda monetária. Não pode ser ignorado o constrangimento que a opção preferencial em transferir renda em vez de desenvolver a capacidade organizacional da prestação pública produz sobre a qualidade dos serviços sociais.

A escolha pela entrega de renda monetária direta a aposentados, pensionistas ou familiares contemplados pelo Programa Bolsa Família teve um impacto redistributivo virtuoso e inquestionável. Mas não só isso: a intencional centralização da execução financeira da transferência de renda no governo federal possibilita a geração de dividendos políticos relevantes pela identificação entre o benefício específico – o montante de reais na conta individual do cidadão-eleitor – e o executivo. Essa equação explica porque o executivo federal reivindica ferozmente a paternidade da decisão de criação de novos programas e aumento do valor real das intervenções sociais que transferem renda. O interessante texto de Hunter & Power Rewarding Lula: Executive Power, Social Policy, and the Brazilian Elections of 2006, que demonstra o ganho eleitoral associado ao Programa Bolsa Família, ratifica esta tese.

Não se pode esquecer, portanto, que a prestação de bons serviços sociais públicos não esteve na agenda de prioridades do governo federal nos anos recentes. Um bom exemplo está no campo da saúde pública: volume de recursos federais destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS) foi proporcionalmente declinante nos últimos anos no âmbito da federação. Causa espanto que o governo federal tenha produzido com enorme sucesso a transferência do ônus do financiamento da área para os governos Estaduais e municipais. Entre 2000 e 2008, a participação percentual do governo federal no financiamento da saúde caiu de 60% para 45,5%. Mesmo assim, no período, o governo incentivou a ampliação da Estratégia de Saúde da Família com menos de 10% dos recursos financeiros do Ministério da Saúde. O ônus real da expansão bem sucedida da atenção primária no Brasil ficou para os municípios! A parte do leão do financiamento federal na saúde ainda é destinada aos hospitais e institutos federais de pesquisa de grande porte e complexidade. Estes permanecem operando na zona de conforto, ou seja, à margem de qualquer avaliação de desempenho e responsabilização nas decisões de prestação de serviços e investimento. A demanda de serviços públicos sociais mais eficientes e de qualidade pode ser menos difusa e inespecífica, olhando com mais rigor a trajetória silenciosa e pouco transparente das grandes organizações federais. Feito esse elementar dever de casa, ainda assim será inevitável a demanda por maior responsabilidade financeira do governo federal com os serviços na área social.

Nilson do Rosário Costa, pesquisador da Fiocruz na área de políticas públicas e saúde

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