Feeds:
Posts
Comentários

Posts Tagged ‘planos de saúde’

Órgão que fiscaliza empresas perdeu o prazo para analisar denúncias de clientes e aplicar punições. No ano passado, 23 processos abertos entre 2000 e 2005 prescreveram; governo federal iniciou mutirão.

imagem

Empresas de planos de saúde escaparam de levar R$ 2,67 milhões em multas por desrespeito ao consumidor e à legislação devido a demora daANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em analisar denúncias contra elas.

Levantamento feito pelo jornal Folha de S. Paulo com base na Lei de Acesso à Informação revela que, somente no ano passado, 23 processos abertos entre 2000 e 2005 prescreveram. Os casos já haviam sido alvo de autos de infração em primeira instância. Pela legislação, um processo administrativo paralisado por mais de três anos caduca. Em 2012, a ANS aplicou R$ 287,4 milhões em multas na primeira instância.

Relatório do TCU (Tribunal de Contas da União) sobre agências reguladoras mostrou que, em 2011, a ANS havia aplicado R$ 18 milhões em multas e arrecadado apenas 1,3% do valor.

ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde. A Folha já revelou que a agência leva até 12 anos para julgar processos. Após a publicação, o Ministério da Saúde iniciou mutirão para analisar os processos parados. O ministro Alexandre Padilha foi convidado a falar hoje sobre a situação na ANS em duas comissões da Câmara.

Irregularidades

Entre os casos prescritos, há denúncias de consumidores contra operadoras que se recusaram a pagar despesas com internação e tratamentos, inclusive radioterapia. Também há casos de empresas que teriam reduzido a rede de hospitais credenciados sem autorização e, ainda, operadoras que funcionam sem autorização da ANSEm dois processos, a agência deixou de cobrar R$ 1,8 milhão em multas a duas operadoras acusadas de funcionar sem autorização.

A agência diz que, nesses casos, a prescrição ocorreu devido à impossibilidade de se localizar as operadoras e seus representantes. A Folha apurou, entretanto, que há a opção de a multa ser aplicada, nessa situação, pelo “Diário Oficial” da União. Segundo o TCU, os gestores da ANS podem responder administrativamente pelos processos prescritos caso seja comprovada má-fé. A Folha apurou que a Corregedoria da ANS investiga denúncias de fiscais contra seus superiores que teriam alterado datas de processos para escapar da punição pela prescrição. (Folha, 3/4)

 

Anúncios

Read Full Post »

no_dejar_el_acuerdo_por_escrito_4c9338c2a36f4adde34b515a6Depois de fechar o cerco contra as operadoras de plano de saúde e odontológico que descumprem prazos de atendimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) endureceu as regras e passou a mirar também as negativas dadas aos beneficiários, que já somam 62 milhões em todo o Brasil. As operadoras que se recusarem a autorizar a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o cliente pedir, com informações claras e indicação da cláusula contratual ou da legislação que a justifique.

A comunicação por escrito deverá ser enviada, por e-mail ou correspondência, em até 48 horas após o pedido. Se descumprir a decisão, a operadora será punida com multa de R$ 30 mil. O ministro da SaúdeAlexandre Padilha, observou que, em situações de urgência e emergência, como infarto, a cobertura deve ser imediata. – Além de ser um direito que o usuário tem à informação, para contestar junto à ANS e à Justiça, (a norma) aprimora o esforço que a ANS vem fazendo em termos de medidas pedagógicas no sentido de melhorar a atenção à saúde ao usuário – disse o ministro que, mais cedo, havia apresentado as mudanças ao ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Além da multa por não informar por escrito os motivos de negativa das coberturas previstas em lei, as operadoras estão sujeitas a outras duas penalidades. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, de R$ 100 mil. – É importante que, neste caso, o beneficiário pegue protocolo de atendimento. Se a informação não chegar em 48 horas, (é importante que ele) denuncie à agência e aí teremos como multar a operadora – afirmou o diretor-presidente da ANS, André Longo.

O aumento no número de reclamações acendeu o alerta da ANS, que iniciou, no ano passado, um ciclo de monitoramento dos planos de saúde. Somente em 2012, foram 75.916 queixas de consumidores de planos de saúde. Desse total, 75,7% referem-se a negativas de cobertura. Dos 210,5 mil pedidos de informação, 42% também foram relativos ao tema.

Em janeiro, a ANS anunciou a suspensão, por um período de três meses, de 225 planos de saúde, de 28 operadoras. Foi a terceira vez que o governo aplicou a sanção – em outubro, 301 planos de saúde tiveram a comercialização suspensa e, em junho, 268. As operadoras foram punidas por descumprirem a resolução 259 da ANS, que determina prazos de atendimento. Para as especialidades como pediatria, clínica médica e obstetrícia, o prazo é de sete dias; para consulta com fisioterapeuta, de dez dias; e, para urgências e emergências o atendimento deve ser imediato.

Padilha ressaltou que, a partir deste ano, além desses prazos, os critérios para suspensão consideram a quantidade de vezes que as operadoras se recusam a autorizar procedimentos: – Tanto para o monitoramento do prazo quanto das negativas, é importante que o usuário entre em contato com a ANS.

Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) considerou que é legítimo informar aos beneficiários as razões de um pedido de cobertura não aceito. Mas ressaltou que “é preciso analisar com profundidade as regras, que ainda não foram publicadas, e verificar a viabilidade de seu cumprimento dentro dos prazos exigidos”.

Advogada diz que será mais fácil ir à justiça

Segundo a FenaSaúde, a norma envolverá mudanças nos sistemas de informação e treinamento de equipe, entre outros fatores. A nota destaca que há “situações em que o procedimento não pode ser coberto devido ao período de carência, por não haver cobertura contratual ou em virtude de a indicação não estar dentro das diretrizes de utilização ou em conformidade com as melhores práticas assistenciais”.

Na avaliação do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a resposta ao consumidor que tem um procedimento negado deveria ser imediata e a justificativa por escrito, encaminhada em, no máximo, 24 horas. – Há muitos meios para que essa comunicação seja feita. Não acreditamos que sejam necessárias 48 horas para justificar algo que está fundamentado pela lei. E essa comunicação deveria ser padronizada, incluindo um formulário em que fossem listadas as razões para a negativa. Além disso, deveriam ser informados os contatos do sistema de defesa do consumidor para que o usuário possa buscar esclarecimentos – diz Joana Cruz, assessora técnica do Idec.

Renata Vilhena, advogada especializada em saúde, avalia que a mudança vai facilitar a ida do consumidor à Justiça: – Com o documento vai ficar mais fácil o beneficiário convencer a Justiça que teve a cobertura negada. Hoje é difícil conseguir liminar, pois é preciso comprovar a verossimilhança.O difícil é saber se a reguladora vai conseguir fiscalizar o cumprimento dessa norma. (O Globo, 6/3)

Read Full Post »

É inaceitável a intenção do governo de abdicar da consolidação da rede pública e apostar no avanço de planos de saúde ineficientes

Ligia Bahia

Ligia Bahia

O desmonte final do Sistema Único de Saúde (SUS) vem sendo negociado a portas fechadas, em encontros da presidente Dilma Rousseff com donos de planos de saúde, entre eles financiadores da campanha presidencial de 2010 e sócios do capital estrangeiro, que acaba de atracar faminto nesse mercado nacional. Na pauta, a chave da porta de um negócio bilionário, que são os planos de saúde baratos no preço e medíocres na cobertura, sob encomenda para estratos de trabalhadores em ascensão.

Adiantado pela Folha (“Cotidiano”, 27/2), o pacote de medidas que prevê redução de impostos e subsídios para expandir a assistência médica suplementar é um golpe contra o SUS ainda mais ardiloso que a decisão do governo de negar o comprometimento de pelo menos 10% do Orçamento da União para a saúde.

A proposta é uma extorsão. Cidadãos e empregadores, além de contribuir com impostos, serão convocados a pagar novamente por um serviço ruim, que julgam melhor que o oferecido pela rede pública, a que todos têm direito. Em nome da limitada capacidade do SUS, o que se propõe é transferir recursos públicos para fundos de investimentos privados.

SUS é uma reforma incompleta, pois o gasto público com saúde é insuficiente para um sistema de cobertura universal e atendimento integral. Isso resulta em carência de profissionais, baixa resolutividade da rede básica de serviços e péssimo atendimento à população.

Luis Eugenio Portela

Luis Eugenio Portela

Nos delírios de marqueteiros e empresários alçados pelo governo à condição de formuladores de políticas, o plano de saúde surgiria como “miragem” para a nova classe média, renderia a “marca” da gestão e muitos votos em 2014.

Pois o mercado que se quer expandir com empurrão do erário não é exatamente um oásis no meio do SUS. Autorizados pela agência reguladora, proliferam planos de saúde pobres para pobres, substitutivos “meia-boca” do que deveria ser coberto pelo regime universal.

Na vida real, são prazos de atendimento não cumpridos, poucos especialistas por causa de honorários ridículos, número insuficiente de serviços diagnósticos e de leitos, inclusive de UTI, negativas de tratamentos de câncer, de doenças cardíacas e transtornos mentais, redes reduzidas que impedem o direito de escolha e geram longas filas e imposição de barreiras de acesso, como triagens e autorizações prévias.

Quem tem plano de saúde conhece bem esse calvário.

Mário Scheffer

Mário Scheffer

Limitados pelos contratos, dirigidos a jovens sadios e formalmente empregados, os planos de saúde não aliviam nem desoneram o SUS, pois fogem da atenção mais cara e qualificada. Não são adequados para assistir idosos e doentes crônicos, cada vez mais numerosos. Assim, os serviços públicos funcionam como retaguarda, uma espécie de resseguro da assistência suplementar excludente.

Nos Estados Unidos, a reforma de Obama enquadra os planos privados e tenta colocar nos trilhos o sistema mais caro e desigual do mundo. País de recursos escassos, se delegar o futuro a quem visa o lucro com a doença, o Brasil seguirá é o caminho da Colômbia, que vive um colapso na saúde.

É inaceitável, em uma sociedade democrática, a intenção do governo de abdicar da consolidação do SUS, de insistir no subfinanciamento público e apostar no avanço de um modelo privado, estratificado, caro e ineficiente.

O Movimento Sanitário, o Conselho Nacional de Saúde, o Congresso Nacional, o Ministério Público e o Supremo Tribunal Federal precisam se manifestar sobre esse despropósito inconstitucional.

Ligia Bahia, professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Luis Eugenio Portela, professor da Universidade Federal da Bahia e presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco)

Mário Scheffer, professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Read Full Post »

A visão recorrente de atendimento precário em prontos-socorros contrasta com avanços significativos na qualidade de serviços que o SUS também presta a milhões de brasileiros

A médica pediatra Sonia Maria Santana Stender foi morta a tiros, domingo, após terminar seu plantão no Hospital Estadual Getúlio Vargas, no Rio de Janeiro. A polícia considera a hipótese de que o crime tenha sido cometido por alguém descontente com o tratamento dispensado pela médica a um parente. Outros médicos dizem que são rotineiras as ameaças e agressões verbais que sofrem durante o trabalho no pronto-socorro, vindas de pessoas insatisfeitas com o atendimento.

Foi em 1988 que a Constituição brasileira decretou que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Na teoria, os cidadãos teriam direito a uma grande carteira de serviços de saúde oferecidos pelo Estado, que teria, portanto, o dever de fornecê-los. É difícil encontrar especialista que não elogie o princípio estabelecido na concepção do SUS. O ideal de um sistema público universal e equânime é, no mínimo, admirável. Sua aplicação, no entanto, constitui-se numa das questões mais complexas com que devem lidar os formuladores de políticas públicas no país. Na prática, o que se tem é um sistema híbrido e pouco funcional, econômica e socialmente, em que serviços públicos e privados coexistem sob o manto pesado de críticas que ensombrecem áreas de eficiência e mesmo de excelência.

Prestes a completar 25 anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) pode parecer inviável. As imagens recorrentes da saúde pública são as de macas nos corredores de hospitais superlotados e doentes em filas, à espera de consultas e exames. Contudo, também se comprovam avanços, que não encontram contestação sequer entre os críticos de um sistema que, hoje, inclui milhões de pessoas que não teriam acesso a serviços públicos de saúde – eles próprios ampliados e melhorados -, antes reservados aos beneficiários do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).

A universalidade inscrita na Constituição continua sendo um objetivo envolto em espessa camada de incerteza – quanto ao próprio alcance da distribuição dos serviços, em termos quantitativos, ditados pelo contexto da dinâmica econômica e social, mas também no debate a respeito de sua importância para a conquista, pelo país, de graus superiores de desenvolvimento em sentido amplo.

“É ilusório acreditar que seja possível viver apenas com o SUS ou com o sistema privado. O SUS sozinho não se sustenta. É necessário fazer um mix”, diz Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa cerca de 250 operadoras de planos de saúde.

Na prática, esse arranjo já existe, mas tem se desequilibrado nos últimos anos, pendendo para um peso maior dos serviços privados. De acordo com o relatório “Estatísticas de Saúde Mundiais 2011”, da Organização Mundial de Saúde (OMS), os gastos com saúde no Brasil foram, em 2008, 44% públicos e 56% privados. No Reino Unido, os gastos públicos foram de 83%. A proporção aqui é crítica porque o sistema privado atende cerca de 48 milhões de brasileiros, enquanto o público se destina – ao menos segundo a letra da Constituição – à totalidade dos 192 milhões.

Embora o Brasil tenha tido um gasto total com saúde de 9% de seu PIB em 2009, próximo da média mundial, o porcentual do orçamento do governo destinado à área foi de 6,1%. Na Argentina, chegou a 14,6%; no Chile, a 15%; na Alemanha, a 18%. Também se podem fazer estas comparações: enquanto o gasto per capita com saúde no Brasil foi de US$ 335, chegou a US$ 485 na Argentina, US$ 368 no Chile, US$ 3,5 mil na Alemanha.

“A consequência é que o SUS fica direcionado quase exclusivamente aos pobres. E quanto mais de pobre for o SUS, mais enfraquecido politicamente ele fica”, diz Eugênio Vilaça Mendes, consultor em saúde pública. É praticamente intuitivo: não se discute a relevância, por exemplo, da contribuição dos serviços de saúde, mesmo com suas conhecidas precariedades, para a contabilização de significativas elevações no tempo médio de vida dos brasileiros ou na redução da mortalidade infantil; mas as questões relativas à qualidade e à distribuição desses serviços, elas próprias e a orientação que sua discussão tende a ganhar, inclusive no âmbito parlamentar, têm evidente dimensão política. (mais…)

Read Full Post »

Profissionais do setor já pararam 3 vezes em 1 ano; órgão diz que norma pode amenizar conflito com as empresas. Para diretor-presidente da agência reguladora, redução da defasagem não deve onerar quem paga o plano de saúde

O valor pago ao médico pelos planos de saúde, em geral, está defasado, diz Mauricio Ceschin, diretor-presidente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ceschin, porém, disse que uma instrução normativa que será publicada nos próximos dez dias pode amenizar o conflito entre médicos e planos. Isso porque um dos objetivos da norma é detalhar como os reajustes, previstos em uma resolução de 2004, devem ser inseridos nos contratos firmados entre as partes.

Anteontem os médicos conveniados a planos suspenderam os atendimentos pela terceira vez em um ano. “A resolução define que tem de ter contratos, respeitar cláusulas de periodicidade [de reajustes], mas não detalha de que forma, por exemplo, deve constar do contrato. A instrução normativa tem essa finalidade, de detalhar quais são as alternativas para caracterizar o reajuste, como ele pode ser feito”, disse Ceschin.

Os médicos cobram da ANS nova resolução que garanta nos contratos reajustes anuais, entre outros. Eles consideram a de 2004 “letra morta”. “A resolução de 2004 não é cumprida pelas operadoras, ela veio num momento em que não havia mobilização maior dos médicos e as operadoras simplesmente desconheceram a regra. Estamos propondo nova normativa”, disse Aloísio Tibiriçá, segundo vice-presidente do CFM (Conselho Federal de Medicina).

Clientes

Para o diretor-presidente da ANS, a defasagem nos honorários existe, mas essa diferença não deve cair no colo de quem paga o plano.

“Há, sim, defasagem do ganho médico com relação à evolução de custos na saúde suplementar. (…) Mas o mecanismo pelo qual a gente pode corrigir isso é de entendimento, que não faça de uma vez só a recomposição disso, em que quem vai pagar a conta é o consumidor”, disse Ceschin.

As negociações, continua, são feitas pelo menos desde 2010. Assim, a instrução a ser publicada em breve não se deve diretamente à mobilização recente dos médicos, afirmou. E a discussão não deve se encerrar no curto prazo. “Vai continuar o pleito dos médicos de um lado e o entendimento das operadoras de outro. Aí vamos construindo essas novas resoluções.”

Read Full Post »

Dez das mais de mil operadoras de planos de saúde em atividade no Brasil concentram cerca de 1/3 dos usuários – ou seja, 1% domina 33% do mercado. Pior: o oligopólio no setor privado não encontra concorrência no sistema público, que padece com parcos recursos e má administração. Ressalve-se que, embora a participação pequena no Orçamento, oMinistério da Saúde, sozinho, deverá contribuir com cerca de 10% da contenção de verbas orçamentárias da União este ano, R$ 5,4 bilhões de um total de R$ 55 bilhões anunciado em fevereiro. E que a pasta somente perde para a da Educação em desvios de dinheiro do erário.

Outro parâmetro para medir a gravidade do quadro é estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgado no ano passado. Com base em dados de 2008, o trabalho mostrou que as famílias brasileiras gastam mais do que o governo com a saúde, contribuindo com 56%, retirados de suas rendas e poupanças.

Ainda segundo a OMS, o Estado destina ao setor no país taxa inferior à média africana, 1/10 da europeia. Vista desse prisma, é fácil entender a mercantilização da medicina no território nacional. Sem ter a quem recorrer, o cidadão alimenta a usura de instituições particulares, pagando caro por planos que, de olho no lucro, menosprezam a vida.

Não é outro o contexto da polêmica cobrança, por fora, pelos médicos, de cerca de R$ 15 mil por cirurgia cardíaca de conveniados a plano de saúde no Distrito Federal. Imagina-se a angústia de paciente enfartado que se depara com conta de tal importância numa UTI. Pagar ou morrer não pode ser a questão. Menos ainda quando já se pagou, e caro, às vezes por anos a fio, mensalidades que pesam no orçamento doméstico, não raro comprometendo a renda familiar, com a legítima esperança de contar com atendimento digno nessa hora difícil.

Em última instância, o cumprimento estrito dos contratos é responsabilidade das prestadoras.

Se elas não remuneram devidamente seus credenciados, a culpa não pode ser empurrada para a parte mais fraca, o usuário. Certo é a categoria protestar como pretende fazer a partir de hoje à noite, acendendo 600 velas em frente ao Congresso Nacional, mas mantendo o atendimento. Que a iniciativa acenda uma luz forte o bastante para iluminar o caos que se abateu sobre a saúde no país, pois a insatisfação é geral. Tanto que as reclamações se multiplicam na Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) e nos Procons.

Há que haver solução capaz de preservar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, remunerando de forma digna os prestadores de serviços e pondo fim a esse descalabro em que a demora e a recusa ao atendimento aumentam o risco de morte e corroem a credibilidade do sistema. Enquanto isso, cabe à ANS e ao Ministério Público atuarem mais intensamente, seja para garantir os direitos adquiridos de pacientes, seja para punir abusos.

É emblemático o caso do secretário de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Duvanier Paiva, morto em janeiro por falta de atendimento em hospitais da rede privada de Brasília. (Correio Braziliense, 24/4)

Read Full Post »

Seção I
Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no

Art. 2º nos seguintes prazos:

I _ consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II _ consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III _ consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV _ consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V _ consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI _ consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII _ consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII _ consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7(sete) dias úteis;

IX _ serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X _ demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI _ procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII _ atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII _ atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV _ urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.

Já a Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 em seu artigo 14 explica que: 

– o fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:

I – o modo de seu fornecimento;

II – o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam;

III – a época em que foi fornecido.

Read Full Post »

Older Posts »